切磋 | 影像科更喜欢这样的检查会诊单

2019-09-15 04:56 

影像科医生基本上不与患者见面,打报告时,除了看片子,所有的患者信息只能依靠检查会诊单获得。因此,会诊单上提供的病史和临床检查等内容,对于影像科医生能否做出准确诊断十分重要。
有些临床医生不太重视检查会诊单上内容的书写,有的字迹潦草,不能分辨,有的病史过于简单,只有“咳嗽”“胸痛”或“腹痛”两个字,连具体发病时间也没有,有的没有物理检查和初步诊断意见。信息不足,为进一步诊断带来困难。
笔者作为影像科医生,想给临床医生们提个醒,这样的会诊检查单会提供更多帮助:
咳嗽是呼吸系统常见的症状,检查单上除了告知咳嗽,我们还想知道咳嗽的性质和时间,有无发热和胸痛等。有些肺部炎症和结核仅仅依靠影像信息是难以确定的,需要临床资料支持。
胸痛也是临床的常见症状之一。胸痛患者最好能提供胸痛的时间和具体位置,有无发热咳嗽、外伤等。例如,“胸痛两天,有外伤史,右侧第4肋骨腋部压痛。”这样的描述简洁明了,突出重点,影像科医生在全面看片的基础上,一定会重点观察,不容易遗漏骨折。
门诊中,以腹痛症状就诊者较多,尤其是急诊。临床医生至少要将患者的腹痛时间、疼痛部位和性质、有无发热,特别是有无腹泻与便秘等情况查明、告知影像科医生。如果发现腹痛患者有大小肠积气伴液平,临床病史提示有腹泻的话,影像科医生就会考虑急性肠道感染;如果腹痛腹胀两天,无排便排气,那就要重点观察有无肠梗阻的表现。因此,检查单上的内容多写一些,能使影像科医生在写报告时做到心中有数,有的放矢。
以上只是举几个例子而已。正规的检查单应该包括:检查部位、目的、主诉、病史、物理检查及初步诊断或临床印象等内容。当然,有些部位的检查不一定要有临床物理检查,如头痛两天,开个CT检查单即可。在门诊患者多的情况下,有些物理检查不做或少做也在情理之中。但对于以上列举的基本要求,还是不能省略的。假如临床医生在会诊单上能再给个初步印象或初步诊断,那就更好了。
文/江苏省张家港中心医院副主任医师周祖德
编辑制作:王建影
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