患者明明呼吸困难,但肺功能却正常?丨临床必备

2019-08-22 21:44 

这是美国学者发表于NEJM杂志上的一篇病例,患者劳力时呼吸困难,除影像学异常外,几乎没有其他阳性指标。
病例简介
女,58岁,因活动后气促而就诊。患者称,在出现此症状的8个月前,一直体健,但每天慢跑4公里时,出现气促。在之后的7个月,症状逐渐恶化,开始慢跑7分钟后,或爬完楼梯后,出现呼吸困难,伴腿部疲劳。在此次就诊前的1个月,她就诊于其他医院。体格检查显示,生命体征和血氧饱和度正常。口咽粘膜呈鹅卵石样外观。双肺吸气相闻及弥漫哮鸣音。PEF值为400L/min(预测值,470)。胸片显示网状影,主要累及上叶,无胸腔积液或气胸。心电图正常。处方吸入氟替卡松和沙丁胺醇,运动前使用。5天后,肺功能检查和D-二聚体结果均正常。
初始胸片示轻度肺容积减少,双侧胸膜增厚,上肺外周结节影(图1)。1周后,胸部CT证实存在双肺外周结节,伴结节状胸膜增厚延伸到肺裂。实质中可见许多线状带毗邻于数个外周结节。中肺叶可见一些外周影,下肺叶未见异常。无肺门或纵隔淋巴结肿大。

图1
患者无端坐呼吸、阵发性夜间呼吸困难、喘息、水肿、咳嗽、呼吸困难、咳痰、咳嗽、皮疹、畏寒、胸闷、排尿习惯改变或排尿症状。患者有骨质疏松、偏头痛、高脂血症、季节性过敏、转氨酶间歇轻度升高,乳腺钙化;2年前进行直肠腺瘤切除术,以及鼻窦手术,多年前行扁桃体切除术。其他用药史包括阿仑膦酸盐,辛伐他汀,和劳拉西泮(根据失眠需要)。无已知的过敏。办公室工作。偶饮酒,30年前已戒烟(吸烟3年后),未使用非法药物。每天锻炼,走路并慢跑4公里。其父有心率失常,一名姐姐有乳腺癌,另一名姐姐有系统性红斑狼疮,其哥哥有1型糖尿病,一名孩子有糖尿病,另一名孩子有室上性心律失常。
体格检查正常,无喘息、紫绀、杵状指或淋巴结。肺功能检查结果正常。天冬氨酸转氨酶的血液水平是56 U/L(正常范围9~32),丙氨酸转氨酶是60 U/L(正常范围7~30),抗核抗体(ANA)在1:40血清稀释时呈阳性。全血计数和白细胞计数正常,电解质水平、葡萄糖、尿素氮、肌酸酐、钙、总蛋白、白蛋白、球蛋白、总胆红素、碱性磷酸酶、和血管紧张素转化酶均正常。类风湿因子阴性,抗环瓜氨酸肽IgG抗体阴性,抗中性粒细胞细胞质抗体(ANCA)阴性,环境过敏原IgE抗体阴性。
2.5个月后随访胸部CT显示,基本无改变(图2)。左肺尖可见8 mm结节。
图2
可能是什么疾病?
隐源性机化性肺炎?他汀诱发的肌病和间质性肺病?
看看病理结果
主要病理特点是显著胸膜增厚,有致密的弹力纤维。增生的纤维组织弹力纤维染色阳性,病变符合胸膜肺实质弹力纤维增生症(图3)

最终诊断:特发性胸膜肺弹力纤维增生症(idiopathic pleuroparenchymal fibroelastosis)
讨论
PPFE是是2004年由Frankel等首次提出的一类新型IIP,在修订版的IIP共识中纳入罕见IIP类型之一。早在1992年日本学者曾报道类似病例,但他们称其为“特发性上肺纤维化”。迄今为止,PPFE的病例报道极少。而我国报道的病例也是仅有几例。病因、发病机制等均未明,治疗方案上也没有达成共识。
本病的发病机制尚不明确,反复的肺部感染、自身免疫性疾病过程、药物、骨髓移植及遗传易感性等因素可能参与本病的发生,所有病例均无明确的石棉接触史和活动性肺结核的病史;所有病例均为从不吸烟或已戒烟的患者。性别上女性稍多于男性,中位年龄在52岁左右。
此病例发病是否与他汀使用有关?进一步审核患者的病例,发现患者在数周前才开始使用他汀,因此,他汀使用不太可能跟此病相关。
本病的临床表现不特异,与其他间质性肺疾病的表现类似:临床上以干咳、活动后气短为主要表现。PPFE尚无特异性的血清学标记物,部分患者可有低滴度的某些自身抗体的阳性,但HLA-B27均为阴性。
绝大多数肺功能损害表现为限制性通气功能障碍,部分合并弥散功能障碍;偶有肺通气功能正常或表现为阻塞性通气功能障碍的病例。
影像学和肺脏病理表现有一定的特征性,是该病有别于其他间质性肺疾病的特征,在弥漫性肺病的鉴别诊断中有一定的提示意义。胸部影像学的表现特征上,病灶以肺尖、上肺分布为主,且多为双侧对称性分布;主要表现为肺尖或上肺脏层胸膜增厚,少部分病例可见有局限性的钙化,胸膜下肺组织可见网格、蜂窝影,部分患者可有小叶中心型的小结节影、斑片影、牵张性支气管扩张,部分患者可以合并中下肺(尤其是下肺)间质性肺疾病的表现。
鉴于目前临床上对这一新型的IIP认识还不够充分,治疗方案上也尚未达成共识,通常以小剂量糖皮质激素为主,部分合并使用免疫抑制剂。本病的预后较差,大部分PPFE患者在诊断后病情呈进行性进展。文献报道患者的生存期为4个月~7年(中位生存期2年),感染和呼吸衰竭是主要死因;部分患者易合并气胸,甚至发生反复气胸。
参考文献
[1]Barry S. Shea, et al. A 58-Year-Old Woman with Shortness of Breath.N Engl J Med 2015; 372:1749-1758.
[2]徐作军,等.特发性胸膜肺弹力纤维增生症一例.中华结核和呼吸杂志.2014.2014,8:617-618.

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