注意!维护自身权益,医患都该重视门诊病历!

2019-08-16 00:08 

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近年来,门诊病历质量实在令人担忧。有的医生不重视,患者也无所谓,似乎门诊病历并不重要。其实不然。
病历是重要的资料
门诊病历记录着门诊患者病情和诊治过程,是多位医生诊治的接力过程,其中不乏名医名家,是重要的医疗文件。同时,它也是重要的法律文件,是化解医患纠纷和鉴定医疗事故的重要依据。保存完好的门诊病历,犹如一本编年史,折射出医学发展历程和医疗环境的变迁。
门诊病历中的主诉和现病史,重点描述患者主要症状及演变过程,有鉴别意义的阴性症状,简略描述发病后就诊经历;不能忽视过去史,个人史,药物过敏史等;体格检查和辅助检查应有重点;还有诊断、处理和相关医嘱,最后是医生的签名。复诊必须记录上次治疗后的病情变化、疗效,重点体格检查和必要辅助检查等,以及下一步治疗方案。
门诊病历马虎不得
笔者注意观察了不少医院的门诊病历,大致有这样几个问题:
过于简略。只有主诉,没有或仅有很简单的现病史,不能体现病情发展过程;没有过去史,没有诊断或初步拟诊,也没有完整医嘱。复诊就更加简化,体现不出病情演变。对如高血压、糖尿病等慢性病患者的药物应用、增减或病情变化没有说明。
字迹潦草,语言凌乱。有的医生书写的病历如同“天书”一般,除了本人,没有第二个人能看得懂,后来接诊的医生无法辨认,更不利于长期保存。现在部分医院应用电子门诊病历,虽字迹清楚,但往往雷同,大有复制粘贴之嫌。
不够真实。例如,没有进行必要病史询问和体检,却也有几行记录,但往往“牛头不对马嘴”。这种情况危害很大,不仅会误导后来接诊的医生,使他们难以判断起病和病情发展的情况,只能重新询问病史和体格检查。一旦发生医疗纠纷,也难以分清责任。
没有记载。有的患者甚至已经年累月就诊,一本病历都是空白的。
门诊病历体现了医生的责任心、医疗水平和经验。没有完整、准确、字迹清晰、符合患者实际情况的门诊病历,很难做到正确诊断和正确治疗,容易造成误诊、漏诊,也无法给今后诊治提供参考。慢性患者也需要门诊病历完整,不仅是医疗需要,更是科研,特别是真实世界研究的需要。
笔者曾多次诊治反复发作性上腹痛患者,门诊病历记载多次夜间上腹痛,静脉补液应用抗生素和质子泵抑制剂后逐渐缓解,但没有记载腹痛的起病情况,疼痛性质,是否有伴随症状如发热等。患者长期诊断为急性胃炎,还做了胃镜检查。接诊后,患者就数次夜间痛,觉得不太符合胃炎,经详细询问病史和体检,拟诊胆绞痛。最后,经B超检查,确诊为胆囊结石伴急性胆囊炎。
门诊病历没那么简单
门诊病历的乱象,责任一方面在医生。对门诊病历不重视,也与医学基础薄弱和病史询问、体格检查缺失有很大关系。很多医生诊治患者的程序大致是主诉,辅助检查,查看结果,处理。诊室信息少,当然没东西可写。
但患者也有责任,有的患者看病后病历乱扔,复诊不带,这就失去了门诊病历的意义;还有患者在网上简单搜索一下,看几个健康节目,就盲目对号入座,要求医生开检查、开药,还不要求写病历。严格讲,凡产生医疗行为皆应记载,这是责任。门诊病历是医患双方的责任,不论简单患者、复杂患者或慢性患者,都必须要有完整的门诊病历记录。
我曾抢救过一例患者。就诊时,患者只要求开一个肝功能检查单。结果抽血时,患者在检验科猝死,抢救无效。该患者肯定有基础疾病,但没有相应记录。
随着医院就诊人次大幅提升,二级以上医院门诊医生异常忙碌、患者增加,使单次就诊时间缩短,门诊病历书写时间就更短了。但这不是简化门诊病历的借口。医院可以增加医生、分流患者,最好的办法就是严格执行分级诊疗,让轻症患者留在基层医疗卫生服务机构就诊,让大医院医生有更多时间处理好疑难重症患者。
门诊病历的重要性,也必须包括“不开药的医嘱”,如饮食、运动、卧床、随访时间、注意事项等。有一个看似简单的病例很能说明问题。
我曾参加过一例医疗事故鉴定,该患者是一位50多岁的男性,右上腹痛、腹泻1个月,门诊病历中没有鉴别诊断的资料。首诊医生只看过一次,做了B超没有异常,就开了止痛止泻药,没有定期复查的医嘱。患者吃了药也有效,以后就照方配药。三个月后,患者在他院检查出结肠癌,已届晚期。于是一场医疗纠纷爆发。
医生误诊也许难免,但如果重视起来,详细记录病史,如此年龄的慢性腹泻患者,即使第一次未意识到恶性肿瘤,也应该在病历上记载随诊观察,进行大便隐血试验,必要时行肠镜检查。如此,医疗纠纷可能就不会发生。
教材中均有门诊病历书写要求,在此不赘述。我认为,首先医生要重视,还要说服患者重视起来。书写病历须字迹清晰,语言通顺,真实、完整、有重点记叙病史、体检和辅检结果,写下初步诊断。医嘱要包括病情交代、知情同意和随访等。(文/江苏省如皋市人民医院内科主任医师 陈正言)
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编辑制作:王宁
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