力行心声丨左心耳封堵术:从理论到操作

2019-06-15 20:49 

【栏目简介】

2019新年伊始,"心在线"与首都医科大学附属北京友谊医院心脏内科周力副主任医师及其团队共同推出《力行心声》专栏,聚焦临床关注的热点话题,兼顾实用性与前沿性。栏目每月推出一期,为您带来想要的知识及资讯。

【本期导读】

随着老龄化社会的加速到来,心房颤动(房颤)已成为心血管治疗领域最为常见的疾病之一。目前我国有近1000万例房颤患者,卒中患者1300万例,其中缺血性卒中约900万例。房颤的最大危害就是卒中,其所致卒中具有高病死率、高致残率及高复发率的"三高"特点。现阶段对于房颤所致卒中的预防主要有两大策略,即以长期口服华法林或直接口服抗凝药(DOAC)为主的药物治疗,以及左心耳切除/结扎或经皮左心耳封堵的治疗。其中经皮左心耳封堵术自2001年开始应用于临床以来,目前在全球范围内发展迅速,已被多个国际指南推荐作为抗凝治疗的有效替代,用于房颤卒中的预防。该技术2012年在我国首次实施,在一些成熟的心脏中心已成为房颤患者预防卒中的一种选择。本文将带您从理论到实际操作对左心耳封堵术进行全方位的认识。

一. 心耳:血栓之源

左心耳是胚胎发育期遗留的左心房残余组织,位于左上肺静脉与左室游离壁之间,基底部靠近冠状动脉回旋支主干,后上方与左上肺静脉毗邻,形状类似小耳朵。左心耳多呈长管钩状结构,形态变异较大,长度一般为16~51 mm,开口直径为10~40 mm。与发育成熟的左心房不同,左心耳内有丰富的梳状肌及肌小梁,表面不光滑,容易使血流流速减慢、产生涡流,这就为血栓形成提供了解剖基础。有学者根据影像学结果,将左心耳分为风向标型、鸡翅型、菜花型和仙人掌型。研究发现,鸡翅型左心耳的房颤患者卒中/短暂性脑缺血发作的发生率最低,而菜花型左心耳则是卒中的独立预测因子。
左心耳具有收缩及舒张功能,其收缩功能参与左室的充盈,舒张功能与左心房的容量-压力调节有关。房颤状态下,左心房压力增高时,左心房及左心耳均通过增大内径及加强主动收缩力来缓解左心房压力,保证左心室足够的血液充盈。随着左心房的不断增大,左心耳入口明显增宽,呈球形或半球形改变,左心耳的充盈和排空速度也逐渐降低。房颤时心耳壁的内向运动难以引起足够的左心耳排空,左心房内缓慢、淤滞的血流或形成的小血栓极易进入左心耳,且进入后不易排出,随时间推移就会形成大块血栓。左心耳内血栓由于体积较大,且容易反复发生,一旦脱落极易堵塞较大的脑血管,造成大面积脑梗死,致残率和致死率均较高。非瓣膜性房颤所致的缺血性卒中患者有90%的栓子来源于左心耳,57%的瓣膜性房颤患者的血栓源于左心耳,因此称左心耳为"血栓之源"毫不为过。
经食管超声心动图(TEE)能够清晰显示左心耳的大小、容积、分叶及形态,检测左心耳内血栓,已成为左心耳封堵术前检查、术中监测及术后随访中不可替代的检查手段。图1为TEE探查下的四种左心耳形态。认识了左心耳,我们就不难理解为什么房颤患者容易发生卒中,也对预防房颤卒中的重要性有了更深刻的感受。图1. 常见左心耳形态。从上到下依次为(1)风向标型,首要特点为主叶深度大;(2)鸡翅型,首要特点为主叶上左心耳开口下段有锐利的弯曲;(3)菜花型,首要特点为深度较浅,但是内里结构复杂;(4)仙人掌型,首要特点为心耳主叶明确,主叶上有众多二级分叶。

二. 左心耳封堵术的适应证与禁忌证

2018年中国专家共识将经皮左心耳封堵术列为IIa类适应证。2016年ESC房颤管理指南建议,有高卒中风险但长期口服抗凝药禁忌的非瓣膜性房颤患者行左心耳封堵术(推荐级别IIb)。CHA2DS2-VASc评分≥2的房颤患者,同时具有下列情况之一,是左心耳封堵术的适应证,①不适合长期口服抗凝者;②服用华法林,国际标准化比值(INR)达标的基础上仍发生卒中或栓塞事件者;③HAS-BLED评分≥3者;④可长期服用阿司匹林或氯吡格雷;⑤年龄>18岁(推荐>65岁)。
在此基础上,要排除左心耳封堵术禁忌证患者。左心耳封堵术的禁忌证包括以下几点:①左心房内径>65 mm、经食管超声发现心内血栓或左心房腔内浓密自发显影、严重二尖瓣病变或心包积液>3 mm者;②预计生存期1年的患者;低卒中风险(CHA2DS2-VASc评分0或1分)或低出血风险(HAS-BLED评分3分)者;③需华法林抗凝治疗的除房颤外其他疾病者;④存在卵圆孔未闭合并房间隔瘤和右向左分流,升主动脉/主动脉弓处存在复杂可移动/破裂/厚度>4 mm的动脉粥样硬化斑块者;⑤有胸膜粘连(包括曾经做过心脏手术、心外膜炎及胸部放疗)者,不建议行封堵左心耳;⑥需要接受择期心脏外科手术者;⑦目前虽无直接证据证实心功能低下为经皮左心耳封堵的不利因素,但对于左室射血分数<35%的NYHA心功能IV级且暂未纠正者,不建议左心耳封堵。

三. 左心耳封堵术的操作流程

目前国内应用于临床的左心耳封堵装置主要有三种,以WATCHMAN封堵器使用最多。该封堵器于2002年首次在欧洲进入临床应用,2015 年经美国食品药品监督管理局(FDA)批准,允许该项技术更广泛地应用于临床。它由可置入装置、输送导管、12F房间隔穿刺鞘三部分组成。可置入装置包括一个自膨胀的镍钛合金框架,框架带有固定钩和可浸透薄膜,框架直径在21~33 mm之间(图2)。采用WATCHMAN封堵器进行经皮左心耳封堵术的步骤如下。图2. WATCHMAN左心耳封堵器示意图
(1)术前抗凝
对于长期口服华法林的患者,术前应调整华法林剂量,使INR<2.0。目前国内也有中心应用低分子肝素或DOAC术前抗凝治疗。术前1小时可给予预防性抗生素。
(2)术前评估
术前采用TEE评估左心耳解剖结构,包括评估左心耳基本特征(开口形状及大小、左心耳瓣叶的数目及位置、左心耳的工作长度和梳状肌特点);评估左心耳结构的复杂程度(左心耳与左上肺静脉的位置关系、左心耳的形状分类);确认心包积液基线情况,以备术后复查。其中,确认左心耳有无血栓,以及多角度测量左心耳开口直径与深度尤为重要,必要时可行左心房增强CT检查。
(3)术中操作过程
①房间隔穿刺
一般由右股静脉入路,推荐使用TEE双房切面(90~110°)、主动脉短轴切面(45°)来引导穿刺位点。为保证鞘管操作的同轴性,穿刺点宜偏下偏后。
②导引鞘管操作
穿刺房间隔后进行左心房造影,送SWARTZ鞘通过房间隔。术中肝素抗凝,控制ACT水平在200~300秒,每30分钟测量ACT以指导肝素用量。术中要确保左心房压>10 mmHg,防止因为术前容量不足而导致的左心耳测量值偏小。
送导丝至左上肺静脉,通过导丝交换为封堵器导引鞘,沿导引鞘送入猪尾导管至左上肺静脉;将导引鞘后撤至接近间隔水平,缓慢后撤猪尾导管,待其头端出现向下的跳跃,逆钟向旋转前送猪尾导管进入左心耳。经猪尾导管进行左心耳造影(右前斜30°+足位20°),测量左心耳开口直径及深度,再结合超声测量结果来选择封堵器型号,通常封堵器直径比左心耳口部最大直径大4~6 mm;可以在DSA屏幕上画出左心耳形态水印,明确鞘管的安全区域。
③释放封堵器
通过导引鞘将封堵器送至左心耳口部,经左心耳造影和TEE检查确认封堵器位于最佳释放位置,方可释放封堵器。器械释放之前,以下超声心动图的条件必需满足,即PASS原则。
位置(Position):器械放置于左心耳口部或稍远的位置;锚定(Anchor):固定锚已经嵌入左心耳壁/器械稳定;尺寸(Size):器械相对原尺寸压缩10%~25%;封堵(Seal):左心耳所有分叶都被封堵住,残余分流<5 mm。图3. 器械位置的理想状态
如果以上四个器械释放条件均达到,则可以逆时针旋转释放手柄3~5圈来释放封堵器;对于定位不理想的,WATCHMAN封堵器可回收,调整后重新定位释放。
(4)术后管理
术后所有患者住院监护至少24小时。术后第1天应行胸部X线正位片检查以明确封堵器位置,并复查超声心动图,明确是否发生心包积液和/或心脏压塞。出院时封堵成功定义为出院时左心耳封堵器功能正常,无主要不良事件发生。封堵器功能正常定义为出院前或术后7天内超声心动图显示左心耳封堵器释放完全且功能正常。
WATCHMAN封堵器置入后的给药方案基于EWOLUTION研究,目前已做出更新。术后应继续服用华法林抗凝,并同时给予低分子肝素协同抗凝,直至INR达到2.0后方可停用低分子肝素。出院后患者应坚持口服华法林抗凝至少45天且在有效INR内;目前国内外也有中心在术后45天内使用阿司匹林联合氯吡格雷双联抗血小板治疗,或以DOAC来替代华法林。如封堵器置入45天后经TEE确认封堵成功(完全封堵或残存血流<5 mm) ,可停用华法林,改为双联抗血小板治疗,直至术后3个月时停用氯吡格雷,仅阿司匹林服用至少12个月,较旧版用药方案(双联抗血小板至少6个月,阿司匹林终生服用)明显缩短疗程。如第45天随访时复查TEE未达到成功封堵(残存血流>5 mm),则继续口服华法林抗凝,可以用DOAC来替代上述华法林抗凝。允许医生根据患者意愿、出血风险及卒中风险来决定术后用药方案。

四. 左心耳封堵术风险

左心耳封堵术的相关并发症不容忽视,常见的围术期并发症包括封堵器血栓、心包填塞、围术期栓塞、封堵器脱落、残余漏等。其中,封堵器血栓可能是封堵术后发生栓塞事件的重要原因。最新一项荟萃分析显示,封堵器表面血栓的发生率为3.74%,其检出有赖于术后规范的影像学随访;一旦发现,即应立即启动抗凝治疗。
此外,由于左心耳本身具备多项生理功能,如收缩能力有助于维持心脏泵功能,分泌A型利钠肽调节水钠代谢,维持正常的电生理活动等。理论上看,左心耳封堵存在升高左心房压以至组织和电重构的可能,其远期会在多大程度上抵消左心耳封堵所带来的益处尚有待进一步的研究。

五. 争议与展望

在大力推广普及左心耳封堵术之前,仍有问题尚无定论,包括左心耳封堵与DOAC孰优孰劣尚无结论,左心耳封堵术后最优抗栓方案的确定,真实世界中左心耳封堵对正常生理功能的影响,以及如何在导管消融、抗凝药与左心耳封堵术之间正确地个体化抉择等,仍然需要大量的研究证据来解答。
国内专家认为,在规范掌握适应证的前提下,合理地推广左心耳封堵术能够对房颤卒中预防起到积极作用。不过,作为一种永久性去除人体正常结构以间接达到治疗目的的特殊新疗法,其临床有效性和安全性需严肃对待。我们期待在不久的将来有更多关于中国人群的临床研究来为左心耳封堵术做出更科学的评价。
参考文献
1. Boersma LV, Ince H, Kische S, et al. Efficacy and safety of left atrial appendage closure with WATCHMAN in patients with or without contraindication to oral anticoagulation: 1-Year follow-up outcome data of the EWOLUTION trial, Heart Rhythm, 2017 ;14(9):1302-1308.
2. 姚焰,吴灵敏,侯炳波,等。经皮左心耳封堵术在心房颤动脑卒中高危患者应用初步经验三例。 中华心律失常学杂志,2013;17(2):154-155.
3. 马长生。左心耳封堵:争议与实践。中华心血管病杂志2018;46(8):593-594.
4. 心房颤动:目前的认识和治疗的建议2018. 中国心脏起搏与心电生理杂志2018年第32卷第4期。


专家简介
周力,医学博士,首都医科大学附属北京友谊医院心脏中心副主任医师。主要从事冠心病的介入治疗、对比剂急性肾损伤的预防及心力衰竭发病机制的基础研究;近五年以第一作者身份发表核心期刊论著及SCI论著20余篇,多次受邀于欧洲Euro-PCR大会和日本CCT大会上进行学术报告。



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